Ожирение гэрб

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных с ожирением (клиника, диагностика, методы терапии)

Составители: проф., д.м.н. Л.А. Звенигородская, к.м.н. Е.Ю. Бондаренко, к.м.н. А.А. Чурикова, Т.В. Мищенкова
Рецензент: д.м.н. В.И. Касьяненко

Распространенность ожирения настолько велика, что приобрела характер неинфекционной эпидемии. Избыточная масса тела и ожирение являются актуальной проблемой и ведущей патологией в России и развитых странах, а также являются сегодня одними из основных проблем современной медицины (Анциферов М.Б., 2002). Несомненным лидером по распространенности ожирения являются США: избыточная масса тела отмечается у 50% населения, ожирение — 27% (Nandurkar S., 2000; Pass R., 2001; Mayinger В., 2001). В Москве и Московской области более 30% населения страдает ожирением. Эта проблема коснулась всех слоев населения независимо от социальной и профессиональной принадлежности, возраста, места проживания и пола. Во всех регионах мира прогнозируется дальнейший рост числа тучных людей и предполагается, что к 2025 г. от ожирения будут страдать уже 40% мужчин и 50% женщин. (Бутрова С.А., 2001). С распространением ожирения по планете множатся и усугубляются связанные с ним тяжелые соматические заболевания: СД 2 типа, артериальная гипертония, коронарная болезнь сердца, сердечная недостаточность, атеросклероз, онкологические заболевания и др. (Kahrilas P.J., 2000; Ивашкин В.Т., 2001; Барер Г.М., 2004; Josepb N.A., 2004; Ogden С., 2007). Ожирение приводит не только к сокращению продолжительности жизни, но и требует значительных экономических затрат общества. В развитых странах мира расходы на лечение ожирения и сопутствующих ему заболеваний составляют 8-10% от всех затрат на здравоохранение (Мельниченко Г.А., 2001). В литературе ожирение и избыточная масса тела чаще обсуждаются в связи с высокой распространенностью сердечнососудистых заболеваний и их осложнений. Изменения органов пищеварения при ожирении на данный момент изучены мало и неизвестны клиницистам (Лазебник Л.Б., 2009). Наиболее часто встречающиеся заболевания органов пищеварения у больных с ожирением это: изменения пищевода (ГЭРБ, НЭРБ), выявленные у 72% обследуемых, заболевания печени и билиарного тракта (64%), заболевания толстой кишки, выявленные у 74% больных (Берштейн Л.М., 2006; Звенигородская Л.А., 2006, Лазебник Л.Б., 2009). На данный момент под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью понимают хроническое рецидивирующее, как правило, постепенно прогрессирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны. Оно характеризуется спонтанным или регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного илии дуоденального содержимого, приводящим к развитию воспалительно-дегенеративного повреждения дистальной части пищевода иили появлению характерных клинических симптомов (изжоги, ретростернальных болей, дисфагии) (Лазебник Л.Б., 2007). Очередная попытка усовершенствовать концепцию ГЭРБ была предпринята в 2006 г. Согласно Монреальскому определению, ГЭРБ — состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает тревожащие симптомы иили осложнения. Было предложено разделить многообразные проявления ГЭРБ на эзофагеальные (симптомокомплексы: типичный рефлюксный синдром, синдром рефлюксной боли в грудной клетке; синдромы с повреждением пищевода: рефлюкс-эзофагит, рефлюксная стриктура, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода) и экстраэзофагеальные синдромы (cвязь с ГЭРБ доказана: синдром рефлюксного кашля, синдром рефлюксного ларингита, синдром рефлюксной астмы, синдром рефлюксных эрозий зубов; связь с ГЭРБ предполагается: фарингит, синусит, идиопатический фиброз легких, рецидивирующий средний отит.

Распространенность ГЭРБ в разных странах не одинакова, но достаточно высока. По результатам 15 эпидемиологических исследований, использовавших количественный критерий Клиники Мэйо, показано, что распространенность ГЭРБ в странах Западной Европы и Северной Америки составляет 10-20%, в странах Азии 5%. Распространенность заболевания в Турции (20%) и станах Южной Америки (10%) сопоставима с ее распространенностью в европейских странах. В России в последние годы было проведено два крупных многоцентровых эпидемиологических исследования распространенности ГЭРБ: МЭГРЕ (многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России») и АРИАДНА (анализ распространенности изжоги: национальное эпидемиологическое исследование взрослого городского населения). По данным МЭГРЕ только в Восточном административном округе г. Москвы распространенность ГЭРБ составила 23,6%. Многоцентровое исследование АРИАДНА показало изжогу у 59,7% опрошенных, частую (2-3 раза в неделю и чаще) у 22,7% ответивших на вопросы анкеты (Бордин Д.С., 2010). Согласно ряду исследований, в том числе и проведенных на базе Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, симптомы ГЭРБ более выражены у больных с повышенным ИМТ и абдоминальное ожирение является фактором риска развития эрозивного эзофагита.

Критерии оценки ожирения у больных

Согласно данным международной диабетической ассоциации (апрель 2005 г.) критерием абдоминального ожирения для европейцев рекомендовано считать окружность талии (ОТ) более 94 см у мужчин и 80 см у женщин. Измерение окружности талии производится на середине расстояния между подреберьем и газовой костью по срединно-подмышечной линии. Увеличение показателя ОТ позволяет также определить риск развития осложнений.

Окружность бедер (ОБ) измеряется ниже больших бедренных бугров. Ожирение расценивается как абдоминальное при соотношении ОТ/ОБ свыше 0,85 у женщин и свыше 1.0 у мужчин.

Критерии оценки массы тела по ИМТ представлены следующими показателями:

Наиболее частыми жалобами у больных с ГЭРБ и абдоминальным ожирением являются диспепсические явления в виде отрыжки воздухом иили съеденной пищей, горечи во рту, тошноты. Наиболее характерный симптом ГЭРБ — изжога — у данной категории больных встречается в гораздо меньшем проценте случаев, чем у больных с нормальным индексом массы тела (рисунок 1).

Рисунок 1. Характеристика симптомов у больных с ГЭРБ и ожирением

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с абдоминальным ожирением

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) входит в стандарт обследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Во время исследования оценивается выраженность воспалительных изменений, наличие эрозивно-язвенных поражений с указанием их четкой локализации, размеров, количества, формы, а также наличие осложнений, таких как пищевод Барретта.

Оценку выраженности рефлюкс-эзофагита можно определять согласно различным общепринятым классификациям. Нам представляется целесообразным определение выраженности рефлюкс-эзофагита в соответствии с классификацией Васильева Ю.В. (2004 г):

  • 1 стадия — без патологических изменений слизистой оболочки (при наличии клинических данных)
  • 2 стадия — рефлюкс-эзофагит при наличии лишь диффузных изменений слизистой оболочки пищевода и при отсутствии таких очаговых поражений, как эрозии и язвы.
  • 3 стадия — эрозивный рефлюкс-эзофагит.
  • 4 стадия — пептическая язва пищевода (с наличием эрозий или без них).

На данный момент в практике применяется и хромоскопия. Это давно известный метод окрашивания тканей, дополняющий эндоскопические исследования с целью расширения возможностей выявления мелких поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, детализации их протяженности, границ и структурных особенностей. Разработаны целые прикладные программы применения хромоскопии в диагностике обнаружения пищевода Барретта, целиакии, диагностики Helicobacter pylori. Помимо хромоскопии в практике используется и эндоскопическая флюоресценция. Однако данные методы исследования применяются не везде.

Согласно проведенным исследованием в ЦНИИГ наиболее часто у больных с абдоминальным ожирением встречалась неизмененная слизистая оболочка пищевода (53%) т.е. видно, что в большинстве случаев заболевание не сопровождается эндоскопическими изменениями слизистой оболочки, что приводит нас к необходимости проведения морфологического исследования для выявления гистологических изменений слизистой оболочки пищевода, которые позволили бы, как и в других отделах пищеварительного тракта, установить диагностически значимые признаки болезни.

2. Морфологическое исследование

Гистологические признаки ГЭРБ оцениваются в баллах (по Y. Nishiyama и соавт. 2002) (таблица 1).

Таблица 1. Алгоритм оценки гистологических изменений слизистой оболочки пшцевода

Использованные источники: www.medlinks.ru

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  Лечение ожирение пансионаты

  Ожирение 1-3 степени

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных с ожирением

Дата публикации: 27 марта 2015 .

Врач-гастроэнтеролог
зав.гастроэнтерологическим
отделением №2

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является высоко распространённым в популяции заболеванием. В последнее время она привлекает к себе внимание ученых и практикующих врачей многих стран мира, что связано с ростом частоты выявления данной патологии, разнообразием клинических проявлений, включающих в том числе и экстраэзофагеальные проявления. Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет до 40%. В странах Западной Европы и США широкие эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 40% лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу – основной симптом ГЭРБ.

Ежедневно в промышленно развитых странах симптомы ГЭРБ испытывают 4–10% населения, еженедельно – 30%, ежемесячно – 50% [1]. В США и Бельгии только эндоскопически позитивная ГЭРБ выявляется у 21–27% популяции, в Японии – у 16,5%, а в ряде стран Азии – около 3–6% [2, 3]. В некоторых регионах России изжогу по данным выборочных исследований периодически испытывают до 48,5% мужчин и 51,4% женщин [4]. Между тем, следует признать, что первое в России популяционное эпидемиологическое исследование было инициировано президентом Научного Общества Гастроэнтерологов России директором ЦНИИ гастроэнтерологии Л.Б. Лазебником в рамках реализации программы МЭГРЕ (Многоцентровое исследование «Эпидемиология Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России). В результате были получены поистине поразительные результаты: оказалось, что «распространенность ГЭРБ (наличие изжоги и /или кислой отрыжки 1 раз в неделю и чаще в течение последних 12 месяцев) составила 23,6% [5]. Другое многоцентровое исследование АРИАДНА (анализ распространенности изжоги: национальное эпидемиологическое исследование взрослого городского населения) показало, что основной симптом ГЭРБ изжога выявлялся у 59,7% опрошенных, частая изжога (2–3 раза в неделю и чаще) у 22,7% ответивших на вопросы анкеты [6].

Следует отметить, что неуклонный рост распространенности ГЭРБ и связанных с ней осложнений, наряду с общепризнанными факторами риска ГЭРБ, может быть обусловлен изменением характера питания в сторону преимущественного употребления жиров, курением, употреблением алкоголя, а также увеличением числа лиц с избыточной массой тела и ожирением, которое достоверно повышает риск развития клиники ГЭРБ, эрозивного эзофагита, эзофагеальной аденокарциномы.

Согласно ряду исследований, в том числе и проведенных на базе ЦНИИ гастроэнтерологии, симптомы ГЭРБ более выражены у больных с повышенным ИМТ, а абдоминальное ожирение является фактором риска развития эрозивного эзофагита [7].

Согласно классификации ВОЗ, ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным и/или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода [8, 9]. Отечественное определение заболевания обращает внимание на существование иных факторов в его формировании и прогрессировании.

Так, в рамках «первого московского соглашения по терапии кислотозависимых заболеваний» было предложено более полное определение ГЭРБ как «хронического, как правило, постепенно прогрессирующего заболевания, в основе которого лежат различные факторы (нарушение двигательной функции пищевода и желудка, продолжительное и периодически возникающее воздействие желудочного и дуоденального содержимого на слизистую оболочку пищевода, нервно-трофические и гуморальные нарушения), приводящие к возникновению воспалительно-дегенеративных поражений пищевода» [10].

Выдвинуто несколько гипотез о патофизиологических механизмах, объясняющих взаимосвязь между формированием ГЭРБ и наличием у пациента избыточной массы тела/ожирения. Предполагается, что висцеральное ожирение и увеличение объема талии приводят к повышению внутрибрюшного давления, что в свою очередь провоцирует развитие патологического кислого рефлюкса, формирование ГЭРБ вследствие повышения интрагастрального давления [11]. При использовании манометрии с высокой разрешающей способностью было показано, что интрагастральное давление (ИГД), а также градиент гастроэзофагеального давления во время вдоха и выдоха достоверно выше (р

Использованные источники: www.10gkb.by

ПОХОЖИЕ СТАТЬИ:

  Лечение ожирение пансионаты

  Ожирение и фвд

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Top

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это состояние, вызванное патологическим забросом желудочного содержимого в пищевод вследствие нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера. Этиология многофакторная. ГЭРБ может также возникнуть при склеродермии, сахарном диабете, алкогольной полинейропатии или гормональных нарушениях, а также вследствие приема препаратов, понижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (оральные контрацептивы, нитраты, блокаторы кальциевых каналов, метилксантины, β 2 -миметики, антихолинергические). Возникновению ГЭРБ способствует грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, беременность и ожирение.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ Top

1. Пищеводные симптомы: изжога. Национальное определение изжоги, принятое VII съездом НОГР (2007 г.): «Изжога — чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения».

2. Внепищеводные симптомы: охриплость (особенно утром, вследствие раздражения голосовых связок забрасываемым содержимым желудка), сухой кашель или свистящее дыхание (симптомы астмы, вызванные аспирацией желудочного содержимого в бронхиальное дерево или бронхоспазмом — рефлекс блуждающего нерва в ответ на раздражения нижней части пищевода), боль в области грудной клетки (ГЭРБ является наиболее частой [≈50 %] причиной боли за грудиной несердечного происхождения). Могут появляться без типичных симптомов ГЭРБ.

3. Тревожные симптомы, требующие неотложной эндоскопической диагностики: нарушения глотания (дисфагия), болезненное глотание (одинофагия), потеря массы тела, кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (явное или скрытое). ГЭРБ может протекать бессимптомно; тогда рефлюкс-эзофагит обнаруживают случайно при эндоскопии. В течении ГЭРБ наблюдаются периоды обострений и ремиссий. Без лечения тяжелая ГЭРБ может привести к серьезным осложнениям → см. ниже.

Дополнительные методы исследования

1. Эндоскопия с биопсией слизистой оболочки является методом выбора для диагностики эзофагита, пищевода Барретта и других осложнений ГЭРБ, не является необходимым обследованием для распознания ГЭРБ. Гастроскопия показана, если симптомы сохраняются в течение длительного времени (>5–10 лет), являются обратимыми, несмотря на надлежащее лечение, присутствуют атипичные или тревожные симптомы (в последнем случае — после исключения причин вне желудочно-кишечного тракта). Также можно обнаружить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы или видимую недостаточность закрытия кардии, а также оценить тяжесть изменений в пищеводе, обычно согласно классификации Лос-Анджелес →табл. 4.2-1.

2. РГ после использования контрастного вещества (бария): имеет ограниченное применение (не предназначен для распознавания ГЭРБ); может выявить анатомические аномалии, которые способствуют образованию рефлюкса (напр. грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) или которые являются осложнениями ГЭРБ (сужение пищевода).

3. Амбулаторный 24-часовой мониторинг рН пищевода с одновременным измерением импеданса пищевода: золотой стандарт диагностики; оценка импеданса позволяет обнаружить рефлюкс и определить его диапазон, тогда как измерения рН позволяют определить, являются ли эпизоды рефлюкса кислотными или некислотными. Кроме того, оценивается корреляция симптомов с эпизодами низкого рН.

4. Манометрия пищевода: используется для облегчения правильной установки зонда при рН-мониторинге пищевода, исключения нарушений моторики пищевода или для выбора вида операции. Он также может показывать пониженное давление или продолжительные эпизоды расслабления НПС.

Другие воспаления пищевода (грибковые, вирусные, медикаментозные), болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушения моторики пищевода, рак пищевода, ишемическая болезнь сердца, воспаление и рак гортани, астма.

ГЭРБ является хроническим заболеванием, поэтому показано непрерывное лечение (часто пожизненно), с целью контролирования симптомов и предотвращения осложнений.

1) прием пищи не позднее, чем за 2–3 ч до сна;

2) более высокое положение изголовья кровати;

3) прекращение табакокурения;

4) диета с ограничением потребления жиров, алкоголя и кофе;

5) снижение массы тела у пациентов с ожирением;

6) избегать приема препаратов, снижающих тонус нижнего сфинктера пищевода, особенно метилксантинов, нитратов, блокаторов кальциевых каналов, β 2 -миметиков и антихолинергических препаратов.

1. Препараты , тормозящие секрецию соляной кислоты: основа лечения (препараты →разд. 4.7). Наиболее эффективными являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), как правило, 1 × в день натощак в стандартных дозах (20 мг омепразола или рабепразола, 30 мг лансопразола, 40 мг эзомепразола или пантопразола, 60 мг декслансопразола) в течение 2–4 нед.; если не эффективно → удвоить дозу (2 × в день) или добавить H 2 -блокатор перед сном в стандартной дозе. Многим пациентам необходимо длительное лечение; у большинства необходимо применять наименьшую, контролирующую симптомы дозу ИПП — ежедневно или по необходимости. Для поддерживающей терапии при легком течении ГЭРБ эффективные также H 2 -блокаторы (фамотидин 20–40 мг 2 × в день, ранитидин 150 мг 2 × в день; препараты →разд. 4.7).

2. Средства , нейтрализующие соляную кислоту и обволакивающие слизистую оболочку: соединения магния и алюминия, альгиновая кислота и сукральфат. Эффективные при легких формах ГЭРБ. Могут применяться по потребности.

3. Прокинетики : в качестве дополнения ингибирования секреции желудочной кислоты, может быть использован итоприд, причем другие прокинетики — цизаприд и метоклопрамид не зарегистрированы для лечения ГЭРБ из-за побочных эффектов. Итоприд стимулирует моторику верхних отделов пищеварительного тракта.

Можно рассмотреть у пациентов:

1) с хорошим клиническим ответом на ИПП, которые хотят избежать долгосрочного использования лекарств;

2) с непереносимостью ИПП;

3) с эзофагитом резистентным к ИПП;

4) с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Чаще всего выполняют фундопликацию по Ниссену (образование «воротника» из свода желудка вокруг дистального отрезка пищевода), открытым методом или лапароскопически. Около 50 % прооперированных больных через некоторое время по-прежнему нуждаются в медикаментозном лечении. У тучных пациентов с ГЭРБ можно рассмотреть бариатрическую хирургию.

Контрольная эндоскопия после лечения проводится обычно у больных с выраженным рефлюкс-эзофагитом в изначальной гастроскопии (степень С или D по шкале Лос-Анджелес) или с осложнениями ГЭРБ.

1. Пищевод Барретта: возникновение аномального цилиндрического эпителия в нижнем отделе пищевода (то есть смещение границы между плоским и цилиндрическим эпителием, т. н. линии Z, проксимальнее верхнего края желудочных складок). Факторы риска: многолетняя ГЭРБ (в т. ч. бессимптомная), мужской пол, возраст >50 лет, белая раса, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение ИМТ и абдоминальный тип ожирения. Специфическая клиника отсутствует, поэтому пищевод Барретта диагностируют только во время эндоскопии с биопсией слизистой оболочки (следует получить большое количество биоптатов). Согласно рекомендаций AGA и ACG для постановки диагноза необходимо гистологическое подтверждение кишечной метаплазии, вместе с тем согласно BSG достаточно выявления цилиндрического эпителия, без определения специфического типа метаплазии. У большинства пациентов с ГЭРБ без многочисленных факторов риска пищевода Барретта нет необходимости в эндоскопии лишь для обнаружения этого состояния. Такой скрининг рекомендуется мужчинам >60 лет с симптомами ГЭРБ >10 лет.

Лечение: как при неосложненной ГЭРБ, но не приводит к регрессии метаплазии. Является предраковым состоянием (увеличивает риск аденокарциномы пищевода в среднем 0,5 % в год), подлежит обязательному наблюдению (гистологическое исследование биоптатов, полученных эндоскопически) периодичность эндоскопий зависит от степени дисплазии: без дисплазии (в многочисленных биоптатах, полученных во время 2-х последовательных гастроскопий) и без других факторов риска — без надзора; дисплазия низкой степени — каждые 6–12 мес. (если есть дополнительные факторы риска, следует рассмотреть эндоскопическое лечение); дисплазия высокой степени — эндоскопическое лечение. Дисплазия, особенно низкой степени, может спонтанно регрессировать. У больных с дисплазией высокой степени предпочтительной является эндоскопическая резекции слизистой оболочки или ее удаление (абляция, напр., радиочастотными волнами [RFA] или посредством фотодинамической терапии). Абляция в сочетании с интенсивным лечением, снижающим выделение соляной кислоты, приводит к частичной или полной замене метапластического цилиндрического эпителия на плоский эпителий. У больных с дисплазией высокой степени возможна резекция пищевода. До сих пор не установлено, которая из вышеперечисленных методик повышает выживаемость пациентов.

2. Сужение пищевода в результате рубцевания, наиболее часто на поздних стадиях ГЭРБ (степень D). Диагностируется на основе анамнеза (дисфагия) и эндоскопического исследования (с гистологическим исследованием, чтобы исключить рак пищевода). Лечение сужений базируется на эндоскопическом расширении пищевода, также применению ИПП в случае сопутствующего изъязвления.

3. Желудочно-кишечные кровотечения →разд. 4.30.

4. Аденокарцинома пищевода →разд. 4.4.

При степенях А и В Лос-Анджелесской классификации прогноз хороший, при степенях С и D чаще возникают осложнения — сужение пищевода и желудочно-кишечные кровотечения.

Использованные источники: empendium.com