Анестезия и ожирение

Анестезия при ожирении

Анестезия при ожирении

Диагноз «ожирение» ставится пациентам с массой тела, превышающей идеальную более чем на 20%, или с индексом массы тела (ИМТ) > 30 кг/м 2 (таблица ниже).

Определения/формулы расчета ИВТ и ИМТ

Ожирение, как правило, — следствие переедания и пренебрежение растительной пищей, ведь как известно вегетарианское питание отличается низкой калорийностью. Вторичные причины включают гипотиреоидизм, болезнь Кушинга, инсулиному и гипоталамический синдром. Бариатрическая (при ожирении) хирургия — это направление хирургии, специализирующейся на пациентах с ИМТ > 40 (или ИМТ > 35 при наличии значимых осложнений). Физиологические последствия ожирения включают:

  • повышение сердечного выброса (0,1 л/мин на 1 кг лишней массы тела),
  • артериальную гипертензию,
  • ИБС,
  • легочную гипертензию,
  • сахарный диабет 2-го типа,
  • диафрагмальную грыжу с замедлением пассажа пищи из желудка,
  • повышение объема желудка и кислотности желудочной среды,
  • ГЭРБ,
  • жировую дистрофию печени,
  • венозные тромбозы,
  • эмболию легочной артерии,
  • полицитемию,
  • повышение потребления О2 и выработки СО2,
  • изменение соотношения вентиляции и перфузии легких,
  • дыхательную недостаточность (снижение жизненной емкости, функциональной остаточной емкости (ФОБ) и глубины вдоха),
  • обструктивное сонное апноэ,
  • синдром гиповентиляции или синдром Пиквика.

Алгоритм анестезии при ожирении

А. Проведите полный сбор анамнеза, физикальный осмотр и оценку результатов клинических и лабораторных тестов. Определите, необходимость проведения дальнейших исследований для выявления сопутствующих заболеваний. При наличии у пациента обструктивного сонного апноэ или синдрома Пиквика проведите оценку функции легких и сердца (исключите патологию функционирования желудочков, легочную гипертензию и легочное сердце). При наличии бронхиальной астмы оцените необходимость проведения исследования функции внешнего дыхания (ФВД). Тщательно изучите дыхательные пути с целью определения необходимого типа интубации трахеи. Обсудите с пациентом план интубации, анестезии и послеоперационного ведения.

Б. Включите в премедикацию Н2-гистаминоблокаторы, метоклопрамид и растворимые антациды. Следует продолжать прием препаратов (считающихся безопасными), применяемых для лечения сопутствующих заболеваний. Используйте только внутривенный и пероральный пути введения препаратов; при внутримышечном введении препарат кумулируется в жировой ткани, приводя к непредсказуемой абсорбции. При наличии значимого обструктивного сонного апноэ воздержитесь от проведения премедикации. В противном случае титруйте седативные препараты во избежание депрессии дыхания. Сосудистый доступ может быть затруднен. Ультразвуковые устройства используют для выявления расположения сосудов и определения их пригодности для постановки канюль. При весе пациента более 130 кг может потребоваться специальный операционный стол. Повышенное давление на определенные участки тела может потребовать применения большего количества валиков для исключения пролежней и повреждений нервов.
В. Возможны затруднения в осуществлении мониторинга пациента. Убедитесь в наличии подходящей манжеты для измерения АД, используйте широкие манжеты, либо выберите другие области для измерения давления (например, нога или предплечье). Альтернатива — использование артериального катетера для измерения АД. У всех пациентов проводите мониторинг ЭКГ в отведении V5 либо в других эквивалентных отведениях. При нарушенной функции сердца выполните катетеризацию верхней полой вены или легочной артерии.

Г. При проведении анестезии ингаляционными анестетиками в минимальной альвеолярной концентрации (МАК) вводите все препараты дробно до достижения эффекта. Стандартные дозировки (например, мг/кг) несут риск передозировки и утраты контроля за дыхательными путями.

Д. Регионарная анестезия снижает потребность в препаратах, вызывающих респираторную депрессию, и обеспечивает послеоперационную анальгезию. Выполнение блокады на определенном уровне может быть технически затруднено — для точной локализации нейроаксиального блока рассмотрите возможность проведения манипуляции в положении сидя. Реакция на местные анестетики может быть непредсказуемой, поэтому тщательно титруйте дозы анестетиков при эпидуральном и длительном спинальном введении. Укладка самостоятельно дышащего пациента в положение на операционном столе лежа на спине или в положение Тренделенбурга может привести к нарушению вентиляционно-перфузионных отношений, и, как следствие, к гипоксии.

Е. Использование общей анестезии влечет множество поводов для беспокойства и сложностей, первостепенное значение приобретает обеспечение проходимости дыхательных путей. За исключением редких случаев осуществляйте общую анестезию через эндотрахеальную трубку. Если предполагаются трудности при интубации, проводите ее у бодрствующих пациентов при постоянной кислородной поддержке. Приподнимайте головной конец операционного стола для потенциирования преоксигенации и поддержания ФОЕ выше емкости закрытия дыхательных путей. Перед проведением индукции убедитесь в полной денитрогенизации легких. Гипоксемия у пациентов с ожирением происходит очень быстро (↓ФОЕ, ↑потребление кислорода). Оцените необходимость проведения быстрой последовательной индукции с выполнением давления на перстневидный хрящ. Может потребоваться вентиляция с высоким пиковым давлением вдоха из-за низкой податливости грудной клетки и легких. Для обеспечения адекватной вентиляции тщательно обдумайте тип аппарата ИВЛ, параметры и режим вентиляции. У пациентов с ожирением нарушена фармакодинамика и фармакокинетика препаратов, поэтому выбирайте препараты с коротким периодом полужизни и низкой растворимостью в системе кровь — жировая ткань. Как правило, дозы препаратов необходимо рассчитывать исходя из идеальной массы тела, за исключением водорастворимых миорелаксантов — для них доза должна быть несколько выше. Титруйте дозы препаратов до достижения эффекта. До проведения экстубации убедитесь, что пациент находится в сознании и контактен, а также в том, что нервно-мышечная блокада полностью утрачена.

Ж. В послеоперационном периоде продолжайте контроль пациента на предмет обструкции дыхательных путей и гипоксии. Для улучшения вентиляции посадите пациента. Рассмотрите возможность проведения эпидуральной анальгезии (в частности после открытых хирургических вмешательств на верхнем этаже брюшной полости), что способствует ранней выписке и снижению риска послеоперационных тромбоэмболических осложнений и длительности пребывания в стационаре.

Использованные источники: medobook.com

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  Лечение ожирение пансионаты

  Ожирение 1-3 степени

Медицинский портал anesteziologiya.com

Облако меток

Поиск по сайту

Счетчик посещений

Ожирение

В США частота патологического ожирения в популяции взрослых составляет 3—5%, однако эти данные весьма относительны.
Индекс массы тела (ИМТ) определяется как отношение массы тела (кг) к квадрату роста (м). В норме он составляет 22—28, а при патологическом ожирении превышает 35. По индексу Брока, нормальная масса тела (кг) равна росту (см) минус 100 (у мужчин) или 105 (у женщин).
Распределение жировых отложений может быть достаточно пропорциональным или “локализованным” преимущественно в области туловища и бедер (что связывают с большими осложнениями). Причинами ожирения могут быть избыточное потребление калорийной пищи или эндокринные нарушения, например при сахарном диабете, синдроме Кушинга, гипотиреозе или гипоталамическом синдроме. Ожирение может наблюдаться и при специфических синдромах, таких как синдром Прадера—Вилли или Лоренса—Муна—Бидля, которые обусловлены генетическими дефектами.

Проблемы и осложнения

1. Дыхание. Интубация у тучных пациентов может вызывать определенные трудности. У них снижены растяжимость системы легкие — грудная клетка, общая и функциональная остаточная емкость легких, что сопровождается нарушением газообмена и развитием гипоксемии, легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и хронической сердечно-легочной недостаточности. Резервный объем выдоха снижен, а объем мертвого пространства увеличен, что еще больше нарушает соотношение вентиляция/кровоток, особенно в горизонтальном положении на спине. Синдром Пиквика (сниженная чувствительность к COz) встречается при ожирении почти у 5 % больных; отмечается высокая склонность таких пациентов к ночному апноэ.
2. Сердечно-сосудистая система. Повышение массы тела сопряжено с увеличением объема крови (и, следовательно, сердечного выброса) преимущественно за счет повышения ударного объема. Это может стать причиной кардиомегалии, гипертрофии левого желудочка с его последующей недостаточностью. Наиболее частыми проявлениями у всех тучных пациентов являются артериальная гипертензия, гиперлипидемия, ИБС, ОНМК, тромбоз глубоких вен и варикозное расширение вен.
3. Желудочнокишечный тракт. Внутрибрюш-ное давление повышено, часто встречаются грыжи. Примерно у 90 % тучных пациентов обнаруживают остаточное желудочное содержимое в количестве более 25 мл с рН менее 2, 5. У них велик риск возникновения регургитации. В печени откладывается жир; частота желчнокаменной болезни достаточно высока; последняя может привести к нарушению функции печени.
4. Эндокринная система. Вследствие избыточного потребления калорийной пищи у тучных пациентов часто развивается сахарный диабет I и II типов.
5. Фармакология. У пациентов с ожирением при излишней массе тела уменьшена доля водного сектора, а доля жира увеличена, что сопровождается нарушением распределения в организме многих лекарственных препаратов, особенно жирорастворимых. Клиренс лекарственных веществ также может нарушаться вследствие дисфункции органов и систем.
6. Прочее. Психологические аспекты ожирения.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Сбор анамнеза и обследование должны быть направлены на поиск и оценку вышеперечисленных проблем. Комплексное исследование включает функциональную оценку дыхания, определение газового состава крови, рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, исследование гликемии и функциональных проб печени. Предлагается включение в премедикацию Н2-антагонистов и препаратов, влияющих на моторику желудка. Если у пациента имеются нарушения функции дыхания, следует избегать применения седативных средств и опиоидов.

Проведение анестезии

В некоторых случаях при укладывании пациента может потребоваться дополнительный операционный стол. Сразу после укладывания больного и до начала индукции необходимо тщательно закрепить манжету тонометра.

При неинвазивном измерении артериального давления нередко возникают трудности, поэтому при операциях с высоким риском рекомендуется использовать прямой метод. На протяжении всей операции (независимо от ее длительности) должны использоваться капнография и пульсоксиметрия. Чувствительность к миорелаксантам может быть непредсказуемой, поэтому целесообразно проведение мониторинга нейромышечной блокады.
Регионарная анестезия позволяет избежать проблем, связанных с общим наркозом, однако при ее выполнении могут возникнуть технические трудности. Порой пациенты из-за усиления одышки не в состоянии лежать на спине. При применении эпидуральной или спинальной анестезии доза анестетика снижается до 80 % от нормы (в мг/кг). Существует вероятность непредсказуемого расширения сегментарного блока.

В ситуациях, когда показана общая анестезия, лучше прибегнуть к эндотрахеальному наркозу. Для проведения ларингоскопии и интубации, которые могут быть трудными, необходимы быстрая индукция либо отказ от нее и интубация в сознании. Опиоиды используются в умеренных дозировках.

При проведении вентиляции легких содержание кислорода во вдыхаемой смеси должно быть не менее 50 %; целесообразно использование ПДКВ для улучшения газообменной функции легких и поддержания адекватной оксигенации. В ряде случаев для проведения анестезии у тучных пациентов может потребоваться помощь второго анестезиолога.

Послеоперационный Может потребоваться послеоперационное обеспериод печение больного в условиях ОИТ. Экстубация должна осуществляться только после восстановления сознания. Ингаляция кислорода продолжается дольше, чем обычно.

Обеспечивается тщательный уход за больным, который должен находиться в полусидячем положении. Необходима (по возможности) ранняя мобилизация больного.

Аналгезия у таких пациентов достаточно сложна. Всасывание препаратов после внутримышечных инъекций весьма вариабельно, к тому же при использовании опиоидов существует риск возникновения депрессии дыхания. Весьма эффективным методом послеоперационной анал-гезии считается аналгезия, контролируемая больным. При отсутствии технических трудностей наилучшей аналгезией может стать эпидуральная блокада.

Использованные источники: anesteziologiya.com

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Ожирение 1-3 степени

  Ожирение и фвд

Ожирение и анестезия

Самоконтроль

  1. Вас попросили осмотреть женщину 42 лет, которой требуется срочное вмешательство на сухожилии разгибателя левой руки. Нейрососудистых нарушений нет. Рост пациентки 158 см, вес 102 кг. Последний раз она ела 2 часа назад. На какие факторы вы обратите особенное внимание при первичном осмотре?
  2. Мужчина 55 лет с Индексом Массы Тела (ИМТ) 37. Ему предстоит передняя резекция кишечника по поводу онкопатологии. Через 20 минут вы заметили снижение сатурации до 88% при FiO2 0,5. Какие действия можно предпринять для улучшения сатурации?
  3. Женщина 65 лет, ИМТ 41 через 24 часа после тотальной пересадки колена. В течение ночи она получала морфин в/м каждые 2 часа. За время наблюдения отмечается гипоксия (SpO2 87% на воздухе). Частота дыхания – 8 в минуту. Ваш диагноз и тактика.

Ключевые моменты

  • Рассчитывайте ИМТ для каждого пациента
  • ИМТ > 30 – это ожирение, ИМТ > 35 выраженное ожирение
  • Ожирение – это полиорганное заболевание
  • Очень часто встречаются заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем
  • Периоперационная заболеваемость и смертность повышается с увеличением ИМТ

Введение

Приблизительно 7% взрослого населения планеты страдают от ожирения. Ожирение является глобальной проблемой здравоохранения, с превалированием социально-экономического статуса. В развитых странах бедные слои населения особенно часто страдают данной патологией (27% населения США, 17% Великобритании). В развивающихся странах богатые люди – это группа высокого риска. За последнее время отмечается повышение частоты ожирения у детей и подростков. 60-85% школьников, которые страдают от ожирения, останутся полными и в более старшем возрасте.

Для диагностики ожирения применяется ИМТ. Данный показатель рассчитывается следующим образом: масса тела (кг) на квадрат роста (метры).

Интересным является тот факт, что местное распределение жира является более важным фактором повышения заболеваемости и смертности, нежели ИМТ. Выраженное абдоминальное ожирение (центральное ожирение) – фактор риска NIDDM , дислипидемии, сердечно-сосудистых заболеваний. На размеры талии необходимо обращать внимание не только исходя из половой принадлежности, но и расовой. Данная таблица отражает эти характеристики.

Вследствие того, что ожирение является мультисистемным заболеванием, которое оказывает влияние на все органы и системы, существует ряд осложнений, влияющих на проведение анестезии.

Дыхательная система

Обструктивное сонное апноэ (ОСА)

Как минимум 5% пациентов с ожирением страдают ОСА, особенно при наличии факторов риска, таких как большой размер шеи (более 16,5 дюймов), вечерний прием алкоголя, патологическое строение глотки. Апноэ возникает вследствие пассивного коллапса дыхательных путей на уровне глотки во время глубоких дыхательных движений во сне. Это приводит к храпу и периодической обструкции дыхательных путей. Гипоксемия и гиперкапния приводят к пробуждению, нарушают качество сна и проявляются в виде дневной сонливости. Также могут возникнуть легочная и системная вазоконстрикция, полицитемия, недостаточность правого желудочка и «легочное сердце». Относительная гиповентиляция может привести к снижению чувствительности дыхательных центров к гиперкапнии и, соответственно, к дыхательной недостаточности 2 типа. Диагноз ставится на основании изучения сна. Лечение заключается в ликвидации факторов риска, снижение веса, ночной CPAP .

Специфические моменты анестезии

Внимательно изучите историю болезни перед операцией. Уточните у родственников, не храпит ли пациент, нет ли дневной сонливости. Не назначайте седативной премедикации. Поддержание проходимости дыхательных путей может быть трудной. В послеоперационном периоде очень часто возникает обструкция дыхательных путей. Сестра восстановительной палаты, при наличии возможности, должна постоянно наблюдать за такими пациентами, при необходимости обеспечивать кислород и CPAP . Местное обезболивание и применение анестетиков короткого действия являются идеальным вариантом для снижения послеоперационной сонливости. Чаще всего ОСА возникает при REM сне ( rapid eye movement ), который обычно возникает на вторую ночь после операции. При возможности в ночные часы обеспечивайте пациента кислородом (до 5 суток послеоперационного периода).

Дыхательные пути

У тучных пациентов, чаще всего, короткие толстые шеи, что затрудняет и масочную вентиляцию, и ларингоскопию. ИМТ 46 повышает риск трудной интубации на 13%. Повышенный объем мягких тканей верхних дыхательных путей зачастую приводит к частичной обструкции и потере сознания.

Специфические моменты анестезии

Всегда оценивайте состояние дыхательных путей с помощью простых и быстрых тестов, таких как Mallampati , расстояние от щитовидной железы до подбородка, целостность резцов, возможность изменить положением нижней челюсти. Комбинация тестов улучшает предполагаемую позитивную оценку. Затрудненная масочная вентиляция может быть дополнена воздуховодом. Женщины с ожирением обычно обладают грудью большого размера, что может затруднить введением ларингоскопа. Таким образом, необходимо контролировать наклон шеи, избегать давления на грудную клетку. При необходимости выполнить тракцию за молочные железы с целью введения ларингоскопа. Вследствие высокого риска аспирации (см. ниже) и сложной интубации наиболее безопасным являются быстрые действия и быстрое начало анестезии. Для этого под рукой должно быть все необходимое (клинки различных размеров). Удостоверьтесь, что достаточно персонала для возможного поворота пациента. При наличии фиброскопа выполните интубацию по пробуждении, но с осторожностью применяйте дополнительную седативную терапию.

Вентиляция

Чрезмерная масса тела и метаболически активные жировые ткани приводят к повышению потребления кислорода и выработки углекислого газа. Таким образом, необходимо увеличить минутную вентиляцию для поддержания нормокапнии. Наблюдается снижение эластичности грудной клетки до 30% вследствие большой массы передних отделов; повышение объема легочного кровотока и «шинирование» диафрагмы. Снижение эластичности наряду с повышением потребности в дыхании приводит к усилению работы дыхательной системы (дыхания).

Ко всему прочему, с повышением ИМТ снижается функциональный остаточный объем ( FRC ). Общий (окончательный) объем у таких пациентов может оказывать неблагоприятное воздействие на FRC , даже если пациент находится в сознании. Таким образом, начало анестезии, положение на спине, патологическое высокое стояние диафрагмы (вследствие чрезмерного висцерального и абдоминального ожирения) приводят к нарушению вентиляции и перфузии, сброса крови справа на лево и артериальной гипоксемии.

Специфические моменты анестезии

Такие пациенты крайне склонны к гипоксии, даже находясь в сознании. При состоянии апноэ наблюдается быстрая десатурация вследствие снижения запаса кислорода (снижение FRC ), повышается потребление кислорода, что требует тщательной пре-оксигенации. В идеале, для профилактики быстрой десатурации, это должно быть сделано, когда пациент еще находится в положении сидя.

Вследствие снижения эластичности грудной клетки и ее повышенной массы необходимо большее давление для вентиляции таких пациентов. Необходимость в высоком давлении не позволяет использовать ларингеальную маску ( LMA ) для вентиляции. При спонтанном дыхании через LMA /обычную маску всегда наблюдается гиповентиляция. Таким образом, данные методы применять не рекомендуется. Для улучшения оксигенации и уменьшения коллапса мелких дыхательных путей целесообразно использовать PEEP через эндотрахеальную трубку.

Экстубацию лучше проводить в положении сидя для достижения максимальных размахов диафрагмы. Хотя положение на левом боку считается безопасным, но абдоминальная ригидность может привести к гипоксии. Усадите пациента, как только он проснулся.

Послеоперационная смертность у пациентов с ожирением в два раза больше, чем у людей с нормальной массой тела. Как уже было описано, данные пациенты склонны к гипоксии вследствие коллапса мелких дыхательных путей и сброса крови. Данное состояние может ухудшаться при неадекватном обезболивании. Однако чрезмерная седация или наркотизация у пациентов с ожирением гораздо чаще приводит к частичной обструкции дыхательных путей. По этой причине пациентам с ожирением необходима поддержка максимально увлажненным кислородом.

Послеоперационная физиотерапия и местное обезболивание (эпидуральная аналгезия) уменьшают частоту развития ателектазов и дыхательной недостаточности. Крайне важная ранняя послеоперационная мобилизация.

Сердечно-сосудистая система

Ожирение связано с риском развития осложнений со стороны ССС. К данным осложнениям относятся:

  • Гипертензия
  • ИБС
  • Кардиомиопатии
  • Сердечная недостаточность
  • Аритмии
  • Внезапная коронарная смерть
  • Дислипидемии
  • Венозная недостаточность
  • Заболевания центральных и периферических сосудов

Повышение количества висцерального жира является фактором риска даже при нормальном ИМТ.

Гипертензия – это наиболее часто встречающееся осложнение при ожирении. У таких пациентов также наблюдается повышение абсолютного объема циркулирующей крови и повышение сердечного выброса. Таким образом, наблюдается усиление работы левого желудочка и его гипертрофия. Могут возникнуть «правая» и «левая» сердечные недостаточности.

Также снижается венозный возврат. Абдоминальный жир напрямую снижает венозный возврат от нижних конечностей (также повышается риск тромбоза глубоких вен ног (DVT) и эмболии легочной артерии). Высокое давление вентиляции и применение режима PEEP снижает венозный возврат, что может привести к снижению сердечного выброса.

При ожирении риск ТЭЛА и DVT повышается в два раза. Предрасполагающими факторами для этого являются полицитемия, сердечная недостаточность, снижение фибринолиза и иммобилизация.

Специфические моменты анестезии

Необходимо провести тщательную предоперационную оценку состояния пациента: уточнить наличие ИБС или сердечной недостаточности в анамнезе, провести осмотр, снять ЭКГ. Рентген грудной клетки и Эхо-КС могут быть технически трудновыполнимыми, но полезными процедурами. АД определяется неинвазивными методами манжетой подходящего размера. Манжета должна быть на 20% больше диаметра верхней части плеча. Нужно помнить, что маленькая манжета может привести к увеличению цифр АД. При выраженном ожирении рекомендуется использовать инвазивные методики измерения АД. Применяйте «сердечные» препараты в периоперационном периоде. Профилактика гепарином, бинтование ног и ранняя мобилизация позволят снизить риск DVT . Послеоперационная оксигенотерапия позволит снизить риск ночных ишемических нарушений.

ЖКТ, эндокринная и другие системы

При ожирении повышается риск возникновения грыжи пищеводного отверстия. Объем и кислотность желудочного содержимого также увеличиваются. Таким образом, риск аспирации чрезвычайно высок, учитывая возможную сложную интубацию. При ожирении очень часто встречаются:

  • инсулин-независимый сахарный диабет
  • гиперхолестеролемия
  • гипотиреоидизм
  • подагра
  • остеоартрит
  • боли в спине
  • поражение печени
  • ЖКБ
  • Абдоминальные грыжи
  • Рак эндометрия и молочной железы

Специфические моменты анестезии

За 1-2 часа до операции примените антагонисты Н 2 рецепторов (ранитидин 150 мг) или ингибиторы протонной помпы (омепразол 20-40 мг). Если сомневаетесь, надавите на щитовидный хрящ при интубации, а экстубируйте когда пациент полностью проснется. Определяйте сахар крови всем пациентам с ожирением. Удостоверьтесь в нормальном уровне сахара для снижения инфекционных осложнений и риска поражения миокарда. В послеоперационном периоде необходимо применять статины для улучшения коронарной стабильности.

Лекарственные препараты и ожирение

При ожирении доза препарата, его связывание и вывод из организма непредсказуем. Анестезиологу необходимо тщательно следить за конечными точками приложения препарата и его эффектом (потеря вербального контакта, тахикардия и т.д.), нежели фокусироваться на дозе препарата в зависимости от массы и роста.

Доза жирорастворимого препарата (тиопентон) повышается вследствие его липофильной природы. Однако чем больше доза тем меньше время распада, что обеспечивает более длительный эффект. Недавние исследования показали, что suxamethonium необходимо назначать по 1 мг/кг массы тела.

Медленное пробуждение после применения жирорастворимых летучих веществ может быть связано с замедленным высвобождением препарата из жирового депо. При возможности применяйте водорастворимые препараты для увеличения скорости выведения и снижения послеоперационной сонливости. При ожирении риск развития галотанового гепатита выше, однако, остается на низком уровне.

Использованные источники: www.critical.ru

ПОХОЖИЕ СТАТЬИ:

  Ожирение 1-3 степени

  Ожирение 3 степени военный билет

Особенности анестезиологического обеспечения пациентов с ожирением

Определение и классификация ожирения

Всемирная организация здравоохранения даёт следующее определение ожирению. Ожирение — это мультифакториальное хроническое заболевание, имеющее в основе своего развития социальные, культурные, психологические, физиологические, метаболические, эндокринные, генетические и поведенческие причины. Ожирение проявляется избыточным накоплением жировой ткани в организме. Важно отметить, что в настоящее время ожирение это не только проблема развитых стран, но и в неменьшей степени развивающихся государств.

На основании чего можно заключить имеет ли пациент ожирением или нет? Существует несколько классификаций ожирения, рассмотрим их в порядке значимости.

1. Определение индекса массы тела (ИМТ).

ИМТ = вес (кг) / рост (м)²

Интерпретация результатов: ИМТ менее 18, 5 – дефицит массы тела; 18,5-24,9 — нормальный вес; 25-29,9 – избыточная масса тела; 30 – 34,9 — ожирение І степени, 35-39,9 – ожирение ІІ степени, 40 и более — ожирение ІІІ степени.

2. Определение толщины складки кожи в области трицепса. Ожирение предполагается, когда толщина кожной складки более 23 мм у мужчин и более 30 мм у женщин.

3. Индекс Брока. Идеальный вес тела рассчитывается по следующей формуле: рост (см) – 100 (для мужчин), рост (см) – 105 (для женщин). Считается, что пациент имеет излишний вес, если его масса тела на 20% превышает предсказанный идеальный вес. Выраженное ожирение диагностируется, если фактический вес в два раза превышает идеальный.

Ожирение также может быть классифицировано по причинам, так, выделяют первичное и вторичное ожирение. Причинными факторами первичного ожирения являются особенности конституции, избыточное употребление пищи, и малоподвижный образ жизни. Вторичное ожирение чаще всего связано с заболеваниями эндокринной системы или метаболическими расстройствами. Наиболее яркий пример – сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, болезнь Иценко-Кушинга. В некоторых случаях причиной вторичного ожирения может являться приём некоторых специфических лекарств, к примеру, антиэпилептических или антипсихотических препаратов.

Широко распространение получила также классификация ожирения по типу жирораспределения. Так, выделяют ожирение по женскому и мужскому типу, часто сравниваемые с яблоком и грушей.

При мужском типе ожирения (яблоко) жир накапливается на животе, грудной клетке и спине. При женском типе ожирения (груша) жир в больше мере откладывается на бедрах и ягодицах.

Тип жирораспределения является более мощным прогностическим предсказателем, чем индекс массы тела, так, абдоминальное ожирение тесно связано с сахарным диабетом, дислипидемией, ишемической болезнью сердца.

Возникающие при ожирении нарушения

В формулировке ВОЗ отмечен очень важный пункт, что ожирение это многофакторное заболевание с вовлечением всех органов и систем онанизма. Рассмотрим по системам, с какими же заболеваниями ассоциируется ожирение. Конечно, совсем не обязательно, что все эти заболевания будут найдены у пациента с ожирением, однако вероятность их обнаружения будет в несколько раз выше, чем в среднем в популяции.

Дыхательная система

Синдром сонного апноэ, рестриктивные заболевания легких, синдром гиповентиляции.

Важно отметить, что ожирение чётко ассоциируется с трудной вентиляцией и трудной ларингоскопией. Поэтому проблема трудных дыхательных путей для больных с ожирением является довольно актуальной.

Сердечно-сосудистая система

Ожирение очень часто связано с ишемической болезнью сердца (нарушение жирового обмена ведет к дислипидемии и гиперхолестеринемии), хронической сердечной недостаточностью, лёгочным сердцем, артериальной гипертензией, тромбозом глубоких вен и эмболией лёгочной артерии.

Эндокринная система

Нарушенный жировой обмен – это значимый фактор риска сахарного диабета 2 типа, гипотиреиодизма, болезни Иценко-Кушинга.

Желудочно-кишечный тракт

У пациентов с ожирением высок риск жировой дистрофии печени, желчнокаменной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Кроме того, ожирение – это независимый фактор риска по аспирации во время анестезии.

Костно-мышечная система

Высокая вероятность возникновения остеоартрита, болей в спине.

Важно отметить, что ожирение это фактор риска возникновения злокачественных опухолей (матки, шейки матки, груди, толстой и прямой кишки, предстательной железы).

Синдром сонного апноэ

Отдельно хотелось бы затронуть такое важное патологическое состояние, как синдром сонного апноэ. Синдром сонного апноэ — это нарушение проходимости дыхательных путей на протяжении более 10 сек, несмотря на продолжающиеся попытки вдоха, когда человек спит, причём не менее 5 раз за один час сна.

Клинические признаки синдрома сонного апноэ: прерывание сна, храп, дневная сонливость и усталость.

Патогенез: нарушение вентиляции ведёт к гипоксемии и гиперкарбии, что в конечном итоге может привести к таким вторичным изменениям, как полицитемия, систолическая и лёгочная гипертензия, аритмии, ишемия миокарда, гипертрофия правого и левого желудочка, сердечная недостаточность.

Какие факторы риска возникновения этого патологического состояния? Обычно это мужчины среднего возраста, выпивающие и курящие, имеющие порой заболевания лицевого черепа (микрогнатия, иногда с гипертрофией миндалин).

Диагноз синдрома сонного апноэ ставится на основании полисомнографии.

Физиологические изменения, происходящие у пациентов с ожирением во время анестезии

Анестезиологические особенности ведения пациентов с ожирением заключаются в том, что эти больные очень чувствительны к наркотическим анальгетикам, входят в группу риска по трудной интубации и нуждаются после операции в пристальном наблюдении, лучше всего в палате интенсивной терапии.

Рассмотрим по основным системам физиологические изменения, происходящие во время анестезии у больных с ожирением 2-3 степени.

Дыхательная система

У пациентов с ожирением наблюдается увеличение потребления кислорода и продукции СО2, нарушение механики дыхания, снижение комплаинса грудной клетки, увеличение сопротивления дыхательных путей, увеличение работы дыхания.

Анализ газового состава артериальной крови часто выявляет гипоксемию и гиперкарбию.

Проведение спирографии может выявить следующие изменения: снижение остаточного резервного объема, снижение функциональной и жизненной ёмкости лёгких. Остаточный объём закрытия легких может превышать функциональный объём закрытия (в результате закрытия мелких дыхательных путей, а также нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения). Несмотря на это диффузионная способность лёгких остаётся нормальной.

У пациентов с ожирением всегда прогнозируются потенциально трудные дыхательные пути. Считается, что если ИМТ>40 кг/м², то вероятность трудной интубации 13-15%.

Сниженное разгибание шеи, отложение жира на груди и в окологлоточном пространстве, увеличенный язык – все эти факторы могут затруднять масочную вентиляцию и ограничивать видимость при ларингоскопии. В тоже время, существует мнение, что само по себе ожирение не является прогностическим фактором трудной ларингоскопии, в этом плане большее значение придаётся оценке толщины шеи пациента, так, размер воротника пациента более 40 см – это хороший признак трудной интубации.

Сердечно-сосудистая система

На первый взгляд может показаться, что больные с ожирением гиперволемичны, однако это не так. У пациентов с ожирением действительно наблюдается увеличение объема циркулирующей крови, однако при перерасчёте на 1 кг массы тела получаемое значение оказывается меньшим, чем у людей с нормальной массой тела. Поэтому периферическое сосудистое сопротивление у пациентов с ожирением обычно всегда увеличено. А венозный возврат к сердцу относительно снижен. Поэтому использование у больных с ожирением ИВЛ (при которой давление в дыхательных путях меняется с отрицательного на положительное) приводит к более выраженным гемодинамическим нарушениям.

Также у больных с ожирением фиксируется увеличенный пропорционально потреблению кислорода сердечный выброс и ударный объём. Жировая инфильтрация сердца может приводить к нарушению проводящей системы сердца. Хроническая гипоксия, гиперкапния также могут вызывать различные нарушения ритма.

Костно-мышечная система

Во время анестезии пациентов с ожирением существует повышенный риск повреждения нервов, а также больший риск развития пролежней.

Проведение мониторинга нейро-мышечной проводимости более затруднительно, чем у пациентов с нормальной массой тела.

Технические проблемы у пациентов с ожирением во время анестезии

Рассмотрим все технические проблемы, с которыми может столкнуться анестезиолог при выполнении анестезии у пациентов с ожирением:

  • Практически всегда трудный венозный доступ.
  • Трудная спинальная, эпидуральная, проводниковая анестезия.
  • Сложности в создании оптимальной позиции пациента на операционном столе.
  • Трудности с вентиляцией.
  • Трудности с мониторингом (необходимы больших размеров манжетки, измерения давления часто малодостоверно, необходим инвазивный мониторинг).
  • Больные с ожирением в большей степени склонны к гипотермии, так как имеют больше поверхность тела.
  • Операции могут быть технические сложные для хирургов, а значит и время анестезии будет более длительное.
  • Вероятность кровопотери обычно больше, кроме того, эти пациенты переносят кровопотерю хуже, так как относительный объем циркулирующей крови (на кг массы тела) у их ниже, чем у больных с нормальной массой тела.
  • Нарушена фармакокинетика и фармакодинамика препаратов для анестезии, поэтому «обычные» дозировка пациентам с ожирением не вполне подходят. Так, липофильные вещества (пропофол, к примеру) имеют повышенный объем распределения, а гидрофильные (миорелаксанты) – пониженный. Не стоит забывать и о жировой дистрофии печени, которая также изменяет фармакокинетику и фармакодинамику анестетиков.
  • Использование регионарной анестезии всегда технически более сложное, что связано с потерей анатомических ориентиров, повышенной подвижностью кожи, необходимостью использования иглы большой длины. Вероятность неудачного блока намного выше, так же как и вероятность осложнений.
  • У пациентов с ожирением уменьшен объём «эффективного» эпидурального пространства из-за повышенного отложения жира и повышенное внутрибрюшное давление, вызывающего расширение эпидуральной венозной сети.
  • Ожирение не является противопоказанием для хирургии одного дня, однако отбор пациентов должен быть предельно тщательным. Если ИМТ более 45 кг/м², то всё-таки лучше проводить операцию в стационарных условиях.

Использованные источники: onarkoze.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Ожирение и фвд

  Гормон вызывающий ожирение

Анестезия при ожирении

Анестезия при ожирении

Диагноз «ожирение» ставится пациентам с массой тела, превышающей идеальную более чем на 20%, или с индексом массы тела (ИМТ) > 30 кг/м 2 (таблица ниже).

Определения/формулы расчета ИВТ и ИМТ

Ожирение, как правило, — следствие переедания и пренебрежение растительной пищей, ведь как известно вегетарианское питание отличается низкой калорийностью. Вторичные причины включают гипотиреоидизм, болезнь Кушинга, инсулиному и гипоталамический синдром. Бариатрическая (при ожирении) хирургия — это направление хирургии, специализирующейся на пациентах с ИМТ > 40 (или ИМТ > 35 при наличии значимых осложнений). Физиологические последствия ожирения включают:

  • повышение сердечного выброса (0,1 л/мин на 1 кг лишней массы тела),
  • артериальную гипертензию,
  • ИБС,
  • легочную гипертензию,
  • сахарный диабет 2-го типа,
  • диафрагмальную грыжу с замедлением пассажа пищи из желудка,
  • повышение объема желудка и кислотности желудочной среды,
  • ГЭРБ,
  • жировую дистрофию печени,
  • венозные тромбозы,
  • эмболию легочной артерии,
  • полицитемию,
  • повышение потребления О2 и выработки СО2,
  • изменение соотношения вентиляции и перфузии легких,
  • дыхательную недостаточность (снижение жизненной емкости, функциональной остаточной емкости (ФОБ) и глубины вдоха),
  • обструктивное сонное апноэ,
  • синдром гиповентиляции или синдром Пиквика.

Алгоритм анестезии при ожирении

А. Проведите полный сбор анамнеза, физикальный осмотр и оценку результатов клинических и лабораторных тестов. Определите, необходимость проведения дальнейших исследований для выявления сопутствующих заболеваний. При наличии у пациента обструктивного сонного апноэ или синдрома Пиквика проведите оценку функции легких и сердца (исключите патологию функционирования желудочков, легочную гипертензию и легочное сердце). При наличии бронхиальной астмы оцените необходимость проведения исследования функции внешнего дыхания (ФВД). Тщательно изучите дыхательные пути с целью определения необходимого типа интубации трахеи. Обсудите с пациентом план интубации, анестезии и послеоперационного ведения.

Б. Включите в премедикацию Н2-гистаминоблокаторы, метоклопрамид и растворимые антациды. Следует продолжать прием препаратов (считающихся безопасными), применяемых для лечения сопутствующих заболеваний. Используйте только внутривенный и пероральный пути введения препаратов; при внутримышечном введении препарат кумулируется в жировой ткани, приводя к непредсказуемой абсорбции. При наличии значимого обструктивного сонного апноэ воздержитесь от проведения премедикации. В противном случае титруйте седативные препараты во избежание депрессии дыхания. Сосудистый доступ может быть затруднен. Ультразвуковые устройства используют для выявления расположения сосудов и определения их пригодности для постановки канюль. При весе пациента более 130 кг может потребоваться специальный операционный стол. Повышенное давление на определенные участки тела может потребовать применения большего количества валиков для исключения пролежней и повреждений нервов.
В. Возможны затруднения в осуществлении мониторинга пациента. Убедитесь в наличии подходящей манжеты для измерения АД, используйте широкие манжеты, либо выберите другие области для измерения давления (например, нога или предплечье). Альтернатива — использование артериального катетера для измерения АД. У всех пациентов проводите мониторинг ЭКГ в отведении V5 либо в других эквивалентных отведениях. При нарушенной функции сердца выполните катетеризацию верхней полой вены или легочной артерии.

Г. При проведении анестезии ингаляционными анестетиками в минимальной альвеолярной концентрации (МАК) вводите все препараты дробно до достижения эффекта. Стандартные дозировки (например, мг/кг) несут риск передозировки и утраты контроля за дыхательными путями.

Д. Регионарная анестезия снижает потребность в препаратах, вызывающих респираторную депрессию, и обеспечивает послеоперационную анальгезию. Выполнение блокады на определенном уровне может быть технически затруднено — для точной локализации нейроаксиального блока рассмотрите возможность проведения манипуляции в положении сидя. Реакция на местные анестетики может быть непредсказуемой, поэтому тщательно титруйте дозы анестетиков при эпидуральном и длительном спинальном введении. Укладка самостоятельно дышащего пациента в положение на операционном столе лежа на спине или в положение Тренделенбурга может привести к нарушению вентиляционно-перфузионных отношений, и, как следствие, к гипоксии.

Е. Использование общей анестезии влечет множество поводов для беспокойства и сложностей, первостепенное значение приобретает обеспечение проходимости дыхательных путей. За исключением редких случаев осуществляйте общую анестезию через эндотрахеальную трубку. Если предполагаются трудности при интубации, проводите ее у бодрствующих пациентов при постоянной кислородной поддержке. Приподнимайте головной конец операционного стола для потенциирования преоксигенации и поддержания ФОЕ выше емкости закрытия дыхательных путей. Перед проведением индукции убедитесь в полной денитрогенизации легких. Гипоксемия у пациентов с ожирением происходит очень быстро (↓ФОЕ, ↑потребление кислорода). Оцените необходимость проведения быстрой последовательной индукции с выполнением давления на перстневидный хрящ. Может потребоваться вентиляция с высоким пиковым давлением вдоха из-за низкой податливости грудной клетки и легких. Для обеспечения адекватной вентиляции тщательно обдумайте тип аппарата ИВЛ, параметры и режим вентиляции. У пациентов с ожирением нарушена фармакодинамика и фармакокинетика препаратов, поэтому выбирайте препараты с коротким периодом полужизни и низкой растворимостью в системе кровь — жировая ткань. Как правило, дозы препаратов необходимо рассчитывать исходя из идеальной массы тела, за исключением водорастворимых миорелаксантов — для них доза должна быть несколько выше. Титруйте дозы препаратов до достижения эффекта. До проведения экстубации убедитесь, что пациент находится в сознании и контактен, а также в том, что нервно-мышечная блокада полностью утрачена.

Ж. В послеоперационном периоде продолжайте контроль пациента на предмет обструкции дыхательных путей и гипоксии. Для улучшения вентиляции посадите пациента. Рассмотрите возможность проведения эпидуральной анальгезии (в частности после открытых хирургических вмешательств на верхнем этаже брюшной полости), что способствует ранней выписке и снижению риска послеоперационных тромбоэмболических осложнений и длительности пребывания в стационаре.

Использованные источники: medobook.com